Hasta Hakları Şikayeti

Sağlık kuruluşlarında yaşadığınız mağduriyetleri resmiyete dökün.

Kurum / Hastane Bilgileri

Hastane / Kurum Adı

İlgili Birim / Bölüm

Olay ve Personel Detayı

Olay Tarihi

Personel Adı (Varsa)

Şikayet Özeti

Sizin Bilgileriniz

Ad Soyad

TC No

İletişim Adresi

T.C.
.......... HASTANESİ
BAŞHEKİMLİĞİ'NE

(Hasta Hakları Birimi)

KONU: Tedavi sürecinde yaşanan hasta hakları ihlali ve personel şikayeti hakkındadır.

Kurumunuzun .......... biriminde, .......... tarihinde tedavi görmekteyken aşağıda detayları belirtilen mağduriyeti yaşamış bulunmaktayım.

OLAYIN ÖZETİ:

..........

İddia edilen bu durum, Hasta Hakları Yönetmeliği'nin ilgili maddelerine (Hizmetten faydalanma, Saygı görme vb.) aykırılık teşkil etmektedir. Söz konusu olayda (varsa) ilgili personel .......... hakkında gerekli idari incelemenin yapılmasını ve sonucunun tarafıma bildirilmesini talep ederim.

Gereğini bilgilerinize saygılarımla arz ederim.

..........

İsim Soyisim

..........

İmza

Başvuran TC: ..........

Adres: ..........